Richtlinien zur Untersuchung von Beinahe-Miss-Vorfällen Checklist

Der Initial Response-Prozessschritt umfasst die sofortige Anerkennung eines Vorfalls oder einer Angelegenheit. Dies geschieht typischerweise innerhalb eines vorher festgelegten Zeitrahmens, wie z.B. Minuten oder Stunden nach Erhalt der ersten Benachrichtigung. Während dieser Phase besteht das Hauptziel darin, die Eintrittswahrscheinlichkeit zu bestätigen und deren Schwere abzuschätzen. Eine vorläufige Bewertung wird durchgeführt, um festzustellen, ob der Vorfall eine drohende Gefahr für Personal, Betrieb oder Umwelt darstellt. Das Team sammelt die erforderlichen Informationen, einschließlich betroffener Bereiche, Personen, die involviert sind, und möglicher Gefahren. Bei diesem Schritt werden die Grundlagen für die nachfolgenden Aktionen gelegt, wie etwa Eingrenzung, Milderung und Behebung der Angelegenheit. Relevante Stakeholder werden informiert und ein Kommunikationskonzept wird etabliert, um regelmäßige Informationen über den Fortgang in dieser kritischen Initial Response-Phase bereitzustellen.

Dieser Prozessschritt beinhaltet die Durchführung einer gründlichen Überprüfung von Nahe-Komplikationen zum Identifizieren potenzieller Gefahren und Verbesserungsbereiche. Ziel ist es, die Umstände um das Ereignis herum zu analysieren, um festzustellen, was dazu geführt hat und wie es hätte verhindert werden können. Diese Überprüfung beinhaltet typischerweise: Sammeln und Auswerten relevanter Daten Interviews mit wichtigen Personen, die am Vorfall beteiligt waren, Beurteilung von Faktoren, die zum Ereignis beigetragen haben könnten wie z.B. Geräteversagens oder menschlichen Fehler. Die Ergebnisse dieser Überprüfung werden dann verwendet, um Vorschriften zu aktualisieren, Mitarbeiter zur Verfügung zu stellen und korrigierende Maßnahmen durchzuführen, um ähnliche Ereignisse in Zukunft zu verhindern.

In diesem kritischen Prozessschritt spielt die Ursachenerfassung eine zentrale Rolle bei der Bestimmung der zugrunde liegenden Gründe für ein bestimmtes Problem oder Problem. Diese Stufe umfasst eine gründliche Untersuchung aller möglichen Faktoren, die zur Entstehung des Problems beigetragen haben könnten. Das Hauptziel besteht darin, potenzielle Ursachen zu identifizieren und aufzulisten, die von menschlichem Fehler bis hin zu Ausrüstungsfehlern, mangelhafter Ausbildung, unzureichenden Ressourcen oder einer Kombination davon reichen können. Ein systematischer Ansatz wird verwendet, der Daten sammelt, analysiert und interpretiert, um die wahrscheinlichsten Ursachen zu ermitteln. Durch das Feststellen der Wurzelursache(s) können korrigerende Maßnahmen formuliert werden, um zukünftige Vorkommnisse zu verhindern, was letztendlich zu verbesserter Effizienz, reduzierten Kosten und erhöhter Gesamtkalität führt. Diese sorgfältige Prozedur stellt sicher, dass Lösungen auf die spezifischen Bedürfnisse des Problems abgestimmt werden, anstatt nur dessen Symptome zu behandeln.

Der korrektive Handlungsprozess beinhaltet die Identifizierung und Umsetzung von Maßnahmen zur Verhinderung ähnlicher Probleme in Zukunft. Dieser Schritt ist entscheidend zum Abstellen etwaiger Ungereimtheiten oder Fehlern, die während des Audit- bzw. Bewertungsprozesses identifiziert wurden. Ziel dieses Schrittes ist es sicherzustellen, dass alle notwendigen Korrekturen vorgenommen werden und dass ein Plan zur Verhinderung ähnlicher Probleme in Zukunft erstellt wird. Dies kann bedeuten, bestehende Verfahren zu überarbeiten, Personal zusätzlich auszubilden oder neue Kontrollen einzuführen, um Risiken zu minimieren. Durch den Vollzug von korrekten Maßnahmen können Organisationen ihre Verbundenheit zur Qualitätsverbesserung und zum ständigen Lernen unter Beweis stellen, was letztendlich die Zufriedenheit der Kunden und das Vertrauen in sie steigert.

Der Review- und Genehmigungsprozessschritt umfasst die Überprüfung der Vollständigkeit und Genauigkeit von Daten, Dokumenten oder Ergebnissen, die während vorhergehender Schritte erzeugt wurden. Dazu gehört das Prüfen auf Konsistenz, Einhaltung von Vorschriften und Richtlinien sowie Einhaltung von etablierten Standards. In dieser Phase überprüfen relevante Stakeholder wie Vorgesetzte, Manager oder Sachkundige die Ausgabe aus vorhergehenden Stufen, um sicherzustellen, dass sie den erwarteten Qualität und Anforderungen entspricht. Sie geben auch Rückmeldungen zu allen Abweichungen oder Bereichen, die verbessert werden müssen. Auf Grundlage ihrer Bewertung genehmigen sie das Ergebnis, fordern erforderlichenfalls Revisionen an oder lehnen es ab und weisen darauf hin, dass weitere Aktionen erforderlich sind, bevor vorgegangen wird. Diese wichtige Schritt sichert nur hohe Qualität der Ausgabe in den folgenden Stufen im Prozess.

Dieser Prozessschritt beinhaltet die Einleitung von Nachfolgehandlungen, um sicherzustellen, dass alle Aufgaben erledigt und Beteiligte über den Fortschritt informiert werden. Dazu ist eine Überprüfung der vorherigen Schritte erforderlich sowie die Identifizierung aller offenen Aufgaben oder Probleme, denen Rechnung getragen werden muss. Dies kann die Versendung von Erinnerungen, das Eskalieren ungeklärter Probleme oder die Bereitstellung von Updates an wichtige Parteien umfassen. Des Weiteren ist die Verifizierung der Vollständigkeit aller erforderlichen Aktivitäten sowie die Bestätigung, dass sie den notwendigen Standards oder Spezifikationen entsprechen, enthalten. Dieser Schritt beinhaltet auch das Dokumentieren von Erkenntnissen, die aus dem Prozess gezogen werden können, oder Bereiche für Verbesserungen, was dazu beitragen kann, künftige Projekte oder Initiativen zu informieren. Durch die Einleitung dieser Nachfolgehandlungen können Teams sicherstellen, dass ihre Arbeit gründlich, genau und den Bedürfnissen aller Beteiligten gerecht wird.