Medizinische Aufzeichnungsstandards Checklist

Die Hauptbeschwerde ist ein erster Schritt im Patientenbewertungsprozess, bei dem Informationen vom Patienten gesammelt werden, um die primäre Ursache für seinen Besuch zu identifizieren. Dies beginnt typischerweise mit einer Frage wie "Was bringt Sie heute her?" oder "Warum sind Sie gekommen, um mich zu sehen?". Die Hauptbeschwerde sollte spezifisch, knapp und auf eigene Worte des Patienten ohne Interpretation oder Urteil geschrieben sein. Sie dient als Ausgangspunkt für weiteres Beantworten von Fragen und Untersuchungen, leitet die Entscheidungsfindung des Gesundheitsdienstleisters ein und hilft bei der Priorisierung der Bedürfnisse des Patienten. Diese Information ist für die Entwicklung einer genauen Diagnose und die Erstellung eines wirksamen Behandlungsplans von entscheidender Bedeutung, macht sie somit einen kritischen Bestandteil des Patientenbewertungsprozesses aus.

Das medizinische Historikum-Prozessschritt umfasst die Erfassung und Dokumentation von relevanten Informationen aus Patienten zu ihrem medizinischen Hintergrund. Dazu gehören die Erfassung von Daten zu vorherigen Erkrankungen, Operationen, Allergien, Medikamenten und bestehenden medizinischen Bedingungen. Zweck dieses Schritts ist die Identifizierung potenzieller Risiken oder Komplikationen, die während der Behandlung oder Therapie auftreten können, wodurch Gesundheitsfachkräfte fundierte Pflege leisten können. Während des Prozesses werden Patienten typischerweise aufgefordert, detaillierte Informationen über ihren medizinischen Hintergrund durch Fragebögen, Interviews oder Überprüfung von vorherigen medizinischen Aufzeichnungen bereitzustellen. Die gesammelten Daten werden dann zusammengefasst und in der elektronischen Gesundheitsakte (EHA) aktualisiert, wodurch alle relevanten medizinischen Informationen für zukünftige Referenz und Behandlungsplanung leicht zugänglich sind. Dieser Schritt ist von entscheidender Bedeutung für die Bereitstellung hochwertiger Pflege und die Gewährleistung der Patientensicherheit.

Der Medikamentenprozessschritt beinhaltet die Überprüfung und Aktualisierung der Patientenmedikamentenlisten, um Genauigkeit und Einhaltung von Behandlungsplänen sicherzustellen. Dazu gehört die Bestätigung verschriebener Medikamente, Dosierungen und Anweisungen zur Verabreichung bei den Patienten oder ihren autorisierten Vertretern. Darüber hinaus überprüft das Gesundheitsteam mögliche Allergien, Empfindlichkeiten oder schädliche Reaktionen auf Medikamente. Wenn erforderlich, wird mit anderen Gesundheitsfachleuten, wie z.B. Apothekern, konsultiert, um Anweisungen zur Medikamentenermittlung zu erhalten. Die aktualisierte Medikamentenliste wird dann in das elektronische Patientendossier (EHPD) integriert und an relevante Pflegende, wie Familienmitglieder oder Hausärzte, weitergegeben. Dadurch wird eine nahtlose Fortsetzung der Behandlung gewährleistet und die Medikamentenfehler oder Komplikationen vorgebeugt.

Der Vitalzeichen-Prozessschritt beinhaltet die Sammlung von kritischen Informationen über den physischen Zustand eines Patienten. Dazu gehört die Feststellung seiner Körpertemperatur, des Pulsgeschwin- des Atmungshinweises, Blutdruck und Sauerstoffsättigung sowie der Bewusstseinszustandes. Darüber hinaus können Gesundheitsfachleute auch den Zustand des Patienten im Hinblick auf seine geistige Verfassung und neurologischen Funktionen festhalten. Der Zweck dieser Beurteilung besteht darin, alle potenziellen Abweichungen oder Abweichungen von Normalparametern zu identifizieren, die darauf hindeuten können, dass der Patient an einer Reihe von Bedingungen leidet wie Infektionen, kardiale Probleme, Atemwegsprobleme oder andere zugrunde liegende medizinische Bedenken. Die genaue Aufzeichnung der Vitalzeichen ermöglicht es den Gesundheitsversorgern, fundierte Entscheidungen über weitere diagnostische Untersuchungen, Behandlungsstrategien und Patientenpflegepläne zu treffen.

Bei dieser kritischen Stufe, Assessment und Planung, wird eine umfassende Bewertung der Zustand des Patienten durchgeführt, um ihre spezifischen Bedürfnisse zu identifizieren. Dazu gehört die Überprüfung der medizinischen Vorgeschichte des Patienten, Durchführung von körperlichen Untersuchungen und Durchführung von diagnostischen Tests, soweit erforderlich. Das Gesundheitsteam beurteilt die Schwere der Symptome des Patienten, eventuelle zugrunde liegende Bedingungen und mögliche Komplikationen. Auf Grundlage dieser Bewertung wird ein personalisiertes Pflegeplan in Absprache mit dem Patienten, seiner Familie und anderen relevanten Stakeholdern entwickelt. Dieser Plan enthält die Behandlungsziele, Ziele und Strategien angepasst an die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen. Das Gesundheitsteam legt außerdem klare Kommunikationskanäle fest, um sicherzustellen, dass die Pflege ohne Rücksicht auf Umstände im Laufe der Behandlung koordiniert werden kann.

Bei diesem Prozessschritt werden spezielle Tests durchgeführt, um zusätzliche Daten zu sammeln, die nicht durch regelmäßige Beurteilungen erlangt werden können. Diese Tests können umfassende medizinische Verfahren, Umweltanalysen oder andere spezialisierte Bewertungen umfassen, je nach Bedarf des Einzelfalls. Die Ergebnisse dieser Tests werden sorgfältig analysiert und interpretiert in Bezug auf den Gesamzusammenhang der Situation. Wichtige Erkenntnisse aus diesen Tests werden dokumentiert und in das breitere Beurteilungsverfahren integriert. Diese Schritt ermöglicht eine umfassendere Kenntnis der Situation, die Entscheidungsfindung und Planungsstrategien informieren kann.

Das Nachbehandlungsprozessschritt beinhaltet die Überwachung und Koordinierung der weiteren Gesundheit und des Wohlbefindens von Patienten, denen eine Behandlung oder Pflege zuteil geworden ist. Dieses Schritt kann die Terminvereinbarung von Nachbehandlungsbesuchen bei Gesundheitsanbietern, das Verfolgen der Patientenfortschritte durch regelmäßige Besprechungen und medizinische Abklärungen sowie die Behandlung von Komplikationen oder Bedenken während der Erholungsphase umfassen. Außerdem kann dieser Prozessschritt auch die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsprofessionen beinhalten, um eine umfassende Planung für die weitere Pflege sicherzustellen und je nach Bedarf auf veränderte Patientenanforderungen reagieren zu können. Eine effektive Nachbehandlung hilft dabei, Rückfälle zu vermeiden, senkt Gesundheitskosten und stellt sicher, dass den Patienten der weiterhin erforderliche Unterstützungsbedarf für eine optimale Gesundheitsergebnis zuteil wird.

Diese Schritt umfasst die Überprüfung der Genauigkeit und Vollständigkeit der im vorherigen Schritt gesammelten Informationen. Ein zuweisungspersonal prüft die Daten, um sicherzustellen, dass alle notwendigen Details enthalten sind und korrekt sind. Bei Abweichungen oder Unrichtigkeiten werden diese während dieser Phase korrigiert. Sobald der Überprüfungsprozess abgeschlossen ist, überprüft ein genehmigungsberechtigter Zeuge das Dokument und unterzeichnet es, bereitstellt somit eine endgültige Genehmigungssiegel für den gesamten Prozess. Diese Schritt stellt sicher, dass die gesammelte Informationen zuverlässig und vertrauenswürdig sind, was entscheidend für das Treffen fundierter Entscheidungen oder Aktionen auf der Grundlage der Daten ist.